鉴定代理词（代理患方）
尊敬的鉴定专家：
申请人诉潍坊市坊子区某某医院医疗损害赔偿一案，经原告申请，坊子区人民法院委托您进行鉴定。现发表以下意见，请采纳。
一、基本诊疗过程
2015年2月5日8:00 入住某某医院外科病房
2月7日8:40-14:30 执业助理医师王**主刀、实习医师谭**担任助手，为患者进行颈椎前路椎间盘切除+钛网椎间植骨+钛板内固定手术，术中出现双上肢肌力2级，感觉4级，双下肢肌力0级，感觉4级。
3月10日 患者因四肢感觉、肌力不见任何恢复，转入潍坊市人民医院治疗。
二、某某医院诊疗过程中的过错及诊疗行为与患者损害之间的因果关系
第一、没有进行保守治疗的尝试，也没有告知患方颈椎病的替代治疗方案。
根据《颈椎外科学》第274-277页“颈椎病的治疗分手术与非手术两大方面，但两者并非完全独立，非手术疗法既是颈椎病治疗的基本方法，又是手术疗法的基础；手术疗法是非手术疗法的继续”，非手术的疗法包括“颈椎牵引疗法、制动法、理疗、推拿按摩、针灸和穴位封闭、家庭疗法、药物”等七种方法，刘某某病情并不严重，是应当首先采取非手术疗法的。当然某某医院的医生也可以有自己的判断，认为手术治疗是首选方式，但无论如何，某某医院的医生也应该告知患者颈椎病还有非手术的疗法，让患者选择是否先进行非手术疗法的尝试。
所以，这种没有进行保守治疗直接手术，从技术上来说是违规的，从法律上来说也是违法的，即违反《侵权责任法》第五十五条 “医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”。
第二、某某医院不具备实施颈椎前路手术的能力与资格，盲目实施手术。颈椎前路减压椎间融合术属于风险高、过程复杂、难度大的手术，已有的手术分级都将其列为四级手术，即最高等级的手术。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十一条二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。
某某医院作为二级医院并不具备这些条件，如不具备开展此手术的人员，也没有经过省级卫生行政部门批准。同时从外院聘请张小林所在医院为昌乐县中医院也为二级医院，张小林若想进行此种手术也必须拿出省级卫生行政部门的批文，请出示。
第三、本病例应该进行术前讨论，但没有进行术前讨论就仓促手术
根据卫生部《颈椎病临床路径》，颈椎病（脊髓型）在住院第3-5天（术前日）必须进行术前讨论，确定手术方案。
《全国医院工作制度与人员岗位职责》十四、病例讨论制度4.术前病例讨论会：规定
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
根据《病历书写基本规范》第二十二条（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
颈椎前路减压椎间融合术对某某医院这样的二级医院来说无疑是重大、疑难手术，如记录的手术时间就为5小时10分，也是新开展的手术（要是否认，请拿出相关病历），所以至少应该召开由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加的术前讨论，但某某医院并没有召开这个必要的术前讨论会，就连麻醉医师都是在手术当天才进行术前探访（见麻醉术前探访记录签字时间），入院第三天仓促手术，导致术中、术后出现错误并且没有采取有效措施补救。
第四、手术医师为执业助理医师和实习医师两人，违反执业医师法，并且也不能进行正确的手术根据手术记录和植入性医疗器械使用记录，手术者只有两人王**和谭**。经我们查询王**为执业助理医师（某某医院若否认这一事实，请出示执业证书原件），谭**为实习医师。根据《执业医师法》，执业助理医师只能在乡、民族乡、镇的医疗机构独立从事一般的执业活动，但某某医院不是乡、民族乡、镇医疗机构，王**为患者刘某某所实施的“颈前路椎间盘切除+钛网椎间植骨+钛板内固定术”更不是一般的执业活动，所以王**独立手术是违法的。
因此，只有一个不能独立执业的执业助理医师和一个没有执业资格的实习医师两人进行颈椎前路减压椎间融合术这样的四级手术，显然是非法的，也是不能预见手术风险，不能正确处理手术中的问题的。
若因某某医院确定其为副主任医师就执业助理医师享有执业医师的权利，请其阐明相关的依据。
第五、术中没有使用椎体撑开器对椎体进行固定，椎体不稳定，损伤脊髓。
根据《脊柱外科手术图谱》第88页、第93页，颈椎前路手术过程中应当安装撑开器。撑开器目的是固定上下两个椎体，减少了手术中颈椎的活动度。但本手术中手术记录中没有使用撑开器的记录，手术护理记录单也没有撑开器的记录，所以没有使用椎体撑开器。没有使用椎体撑开器，钻取4/5间，5/6间椎间盘、移除第5颈椎时，颈部就会活动，从而损害颈髓。
第六、术中没有询问病人是否出现颈后感觉，环钻深度不确定，损伤脊髓。根据《实用脊柱外科学》第30页，钻取椎间盘时，“应不断询问病人是否出现颈后感觉，当环踞接触后纵韧带时，会刺激窦椎神经反射性引起颈肩痛。”
但据手术记录和术后首次病程记录，手术者并没有询问病人是否出现颈后感觉，反而是术后首次病程记录了脊髓受损的情况。这里手术者考虑的是长期受压，突然减压出现肢体运动障碍。但这种考虑是不正确的，随后我将进一步论证。
第七、过早拔除引流管导致引流不充分，引起颈髓损伤和瘫痪。根据《颈椎病临床路径》，术后第二天才能根据引流情况明确是否拔除引流管。但本病例中患者2月7日14:20方完成手术，2月8日10:00就拔除了引流管，引流时间不到一天。拔除引流管时，引流液为“血性液体240 ml”，量大且成血性，本应继续观察是否还能继续引流出液体，却直接拔除了引流管。引流不充分，这与后来的颈部血肿肿胀，可以穿刺出液体有直接关系，也导致这些没能引流出的液体压迫、损伤颈髓，和瘫痪有直接关系。
第八、发现颈部肿胀过晚，渗出物长期压迫颈部并损害颈髓。 根据《临床颈椎外科学》第167页，术后应注意观察颈前部有无血肿形成。但本病例，自术后2月7日首次病程记录至2月16日病程记录，所注意观察的都是生命体征和四肢肌力、感觉变化，没有提到一次观察颈部有无情况，以致到2月17日发现时，已经“颈部肿胀明显，触压有波动感”抽出的液体已经达到100ml。
第九、颈部切口处长期“加压包扎”导致压力向颈髓传递并损伤颈髓颈椎前路手术对颈髓来说是一种外界刺激，可出现水肿等情况，加压包扎导致压力不能向外传递因此进一步挤压颈髓，颈髓在压力下受到更重的损伤。
第十、术后没有及时检查，未能发现病情，错过治疗时机术后，某某医院没有为病人进行颈椎的CT检查，甚至是出现颈部肿胀后也没有CT检查，更没有进行颈椎的磁共振检查，因为这家医院根本就没有磁共振。缺乏这两个检查，病人直到3月10日转入潍坊市人民医院后才发现“硬膜囊受压、颈髓水肿”（见3月10日报告单），术后一个多月的硬膜囊受压、颈髓水肿是对脊髓的严重损伤。而根据《外科学》第712页，脊髓损伤伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，抓紧尽早治疗时机。
第十一、术后病人病情严重且长期无明显变化却一直没有采取有效诊疗措施，营养神经药物一般 病人2月7日术后出现瘫痪，且病历记载病情长期无明显变化，但直至3月10日病人不得不转院，某某医院医务人员反复做的仅是注意观察，在躯体感觉、四肢肌力感觉无明显变化的情况下，期间将抗炎用的激素不断减量（2月11日将甲强龙40mg,bid改为qd，13日改为口服泼尼松片10mg，tid，15日改为口服泼尼松片10mg，bid），还将静滴营养神经药物改为肌注（3月2日）。他们等待的是病人自愈，却不采取任何有效的诊疗措施。
第十二、实习医师谭**单独执业，违反执业医师法 化验单，会诊申请单为实习医师谭**一人所写，入院病人告知书主管医师是谭**。
根据《病历书写基本规范》第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。所以化验单，会诊申请单均为病历。
根据《病历书写基本规范》第八条 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。所以实习医师谭**单独书写化验单，会诊申请单违反本条规定，属于单独执业。
根据《执业医师法》第十四条　未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。所以实习医师谭**单独执业是违法行为。
第十二、杨**多次独立为申请人诊疗，却无执业注册信息 据病历记载杨**多次独立为申请人诊疗，但我们查询不到其执业注册信息，请某某医院出示杨**的执业医师证书。
若杨**注册的是执业助理医师，其独立执业的行为违反《执业医师法》第三十条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”
若杨**没有进行任何注册，其独立执业的行为违反《执业医师法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”

综上所述，某某医院存在众多的过错，这些错误的诊疗行为与刘某某的瘫痪之间存在着因果关系。
刘某某与家人均是通情达理的人，愿意承受的是合理的医疗风险，但某某医院在不具备进行颈椎前路手术资质，由执业助理医师带领实习医师进行不符合手术治疗程序、不符合手术规范、不符合术后治疗要求的违法违规诊疗行为，并不是合理的医疗风险，而是在刘某某身上进行的手术实验，实验的结局就是某某医院将一个只是颈部疼痛却能劳动的人变成了一个瘫痪者，不能坐、不能站、不能自己吃饭、不能控制大小便的瘫子，需要他人护理才能活着，直到终老。
在此，我还要说明的是术后首次病程记录所记载的“术中颈4/5减压过程中患者出现双上肢肌力2级，双上肢感觉4级，双下肢肌力0级，双下肢感觉4级，双下肢定位正常，考虑长期受压，突然减压出现肢体运动障碍”，这种考虑是错误的，因为减压综合征都是一过性的，不久就会恢复正常。他的这种单一的考虑也使得他们错失了术后及时发现病情，及时予以治疗的时机，导致刘某某最终瘫痪。


律师 王树华

鉴定意见为医院承担50-60%的责任。
判决结果为医院暂赔偿32万余元，五年后再继续赔偿护理费、医疗费等。