尊敬的鉴定专家：
王##诉**市人民医院一案，经原告申请，由**市人民法院委托贵单位进行鉴定。
依据被告提供的病历和相关法律、诊疗规范，我们认为被告在诊疗过程中存在严重过错，这些过错与王##所受人身损害之间存在直接因果关系，过错参与度为100%。理由如下：
第一、将髂嵴间径和髂棘间径写小，试图掩盖其责任
根据2011年7月20日原告母亲在被告处分娩长子时的产科入院记录，当时其髂嵴间径为28cm，髂棘间径25cm。
根据2017年3月14日入院记录，原告母亲的髂嵴间径为26cm，髂棘间径24cm。
二胎的骨盆指标竟然比一胎的骨盆指标还小，可能吗？明显不符合医学常识和生活常理，没有那个妇女生完孩子，骨盆更小，或者说的更白话一些，臀部更小。
第二、被告错误估计胎儿体重
根据《中华妇产科学》第412页，宫高>35cm者提示有巨大胎儿的可能。根据2017年3月14日入院记录，产妇宫高35cm，应该估计到有巨大胎儿的可能。
根据胎儿体重计算公式：腹围＞95c m：FBW＝腹围×宫高＋500g，根据入院记录，产妇宫高35cm，腹围113cm，所以，2017年3月14日胎儿的体重计算为：35*113+500=4455g，而非其估计的3800g。
（2011年7月20日，原告母亲在被告处分娩长子时的胎儿体重就是依据FBW＝腹围×宫高＋500g计算的，因为32*102+500=3764g，和其当时估计的3700g一致）
第三、被告应为选择剖宫产，却错误的选择了阴道分娩
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》第190页，胎儿体重达到或超过4000克，称为巨大胎儿。
其【治疗方案及原则】为
3.胎儿体重>4500g，择期剖宫产终止妊娠。
4.胎儿体重>4000g、产程进展异常，剖宫产终止妊娠
5.阴道分娩时，注意肩难产。
根据前述计算，3月14日胎儿体重估计应为4455g，注意3月14日不是分娩时间，分娩是在4天后的19号，这期间胎儿理论上每天应增长100g，即分娩时胎儿估计体重应为4855g，所以，被告应当为行择期剖宫产，但被告却错误的选择了阴道分娩。
第四、被告侵害的知情同意权，没有告知可选择剖宫产
根据医患沟通记录单，
主要诊断：1.39+5周妊娠G2P1Ll 2.L0A
其他论断：暂无初步治疗方案及目的：暂无
初步治疗方案及目的：暂待产，监测宫缩、胎心及产程进展，同时完相关轴助检查，据产程进展情进一步处理，对症治疗。
可能的替代方案（药物治疗于术放化疗）：若出现产后出血经治疗后难以纠正，可能需要切除子宫及相关治疗。
再纵观引导分娩知情同意书，更没有指出除引导分娩外还存在剖宫产的分娩方式
综上所述，被告没有告知夫妇分娩存在阴道分娩和剖宫产两种方式，也没有告知阴道分娩和剖宫产各自的利弊，更没有告知其根据胎儿较大的现实，最好的分娩方式是剖宫产，所以是对知情同意权严重侵犯，致使其不得不阴道分娩，不得不面对阴道分娩的风险。
第四、分娩中，没有根据病情将分娩转为剖宫产
根据2011年7月20日被告为书写的的分娩记录，生第一个孩子第一产程为3小时20分。
根据2017年3月19日被告为书写的的分娩记录，生第二个孩子第一产程为5小时10分。
根据《妇产科学》第177页，第一产程初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快。
所以，2017年3月19日，在被告处分娩第二个孩子的第一产程的时间超过分娩第一个孩子的3小时20分时，被告即应分析第一产程时间延长的原因并寻找解决的方法，但遗憾的是被告的医务人员既没有分析原因也没有应对策略，比如准备剖宫产，而是被告医务人员仅仅消极的等待，以致第一产程延长了110分钟后，胎肩娩出困难时依旧没有转换为剖宫产。
第五、出现肩难产时，没有请求上级医生和其他科室帮助
根据《妇产科学》第117页，出现肩难产时，其处理的第一项既为：请求援助和会阴切开 一旦诊断肩难产，立即召集有经验的产科医生、麻醉师、助产士和儿科医师到场援助。进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。
但根据分娩记录，分娩过程中仅有一个低年资的张丽娜医师和一个助产士，且这两人的处理存在重大问题，比如看助产士书写的新生儿记录，明明右上肢活动受限，她却书写四肢活动好，明明1分钟评分不是满分时，5分钟需要继续评分，她却空着，一点也没写。
第六、会阴侧切长度不足
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》第255页，肩难产的【治疗方案及原则】一且发生肩难产，应采取以下措施：（1）做足够大的会阴侧切。（2）可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产。（3）做好新生儿窒息的复苏准备。
根据分娩记录，被告医务人员只在开始时进行了常规会阴侧切，但在发生肩娩出困难时没有加大会阴侧切，这一点不仅为病历所证明，也可以通过对查体得以证明。
第七、分娩记录的书写违法
根据《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十二条（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
根据2017年3月19日分娩记录，胎肩娩出困难。
因此，分娩记录应该记录胎肩娩出的情况及处理，但是分娩记录却没有记录右肩娩出的情况，此处病历书写违法。
第八、违反诊疗规范，没有对臂丛神经麻痹进行应当进行的治疗
根据《临床诊疗指南》第106页臂丛神经麻痹
【治疗方案及原则】由于多数新生儿臂丛神经麻痹可以部分或大部分恢复，因此在该时期多采用保守治疗。
1.将患肢上臂固定于胸壁，被动活动其他关节待神经自然愈合。
2.应用神经营养药物。
3.针刺治疗。
4.保守治疗3个月无效或根性麻痹者有条件时应手术治疗。
根据医嘱单、病程记录和出院记录，被告医务人员不仅没有为原告采取任何一项治疗方案，甚至都没有告知患方及时去其他科室检查。
第九、被告医师不诊查患儿，直接口头医嘱，违法
根据《执业医师法》第二十三条　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
根据《医院工作制度与人员岗位职责》十二、会诊制度 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
根据《病历书写基本规范》第二十二条“ (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。”
据2017年3月19日韩伟副主任医师查房记录 新生儿右臂肌力差，电话咨询田项群副主任医师，嘱注意保暖、适当按摩，继续观察，暂不用药。
因此，不仅被告妇产科的电话会诊违法，而且被告医师田项群不诊查患儿，直接口头医嘱“注意保暖、适当按摩，继续观察，暂不用药”更是违法，致使王##错失诊疗时机。

综上所述，被告错误的估计了胎儿体重，错误的选择了阴道分娩，错误的不告知患方可以选择剖宫产，错误的不在阴道分娩中转成剖宫产，错误的不在阴道分娩中请求其他医务人员帮助，错误的不加大会阴侧切长度，最终致使王##受到臂丛神经损伤，出现损伤后，被告产科又不及时采取诊查治疗，儿科又不诊查患儿，盲目口头医嘱，所以，被告的诊疗行为存在严重过错，且该过错是造成王##臂丛神经损伤的唯一原因，被告诊疗行为与王##所受损害存在直接因果关系，参与度为100%。


此致
鉴定专家
山东衡明律师事务所
律师 王树华
2018年12月16日

鉴定意见：医方负主要责任